調剤報酬費の請求方法と制度の概要について

調剤報酬と請求方法

 保険調剤によって得られる報酬を調剤報酬と呼びます。

調剤報酬の点数や算定方法は、厚生労働大臣によって規定されており、薬局独自で勝手に報酬価格を決定することはできません。

但し、一般医薬品や化粧品の販売価格は、それぞれの薬局で独自に価格を決めることができます。

医療全般の価格設定を制限しているわけではなく、保険調剤に関しては、保険給付の規定で定められた価格算出方法に従い実施されます。

処方せんが発行され調剤薬を販売した後、患者さんが加入する保険の負担割合(3割〜1割など)のみ患者さんから薬局の窓口で徴収し、残りは保険者に請求します。

 但し、各保険者に保険薬局がバラバラで請求すると大変な負担となるので、保険の種類により次の団体に一括請求し、支払いを受けます。

  • 社会保険の場合…支払基金(社会保険診療支払基金)
  • 国民健康保険の場合…国保連合(国民健康保険団体連合会)

その後、それぞれの保険者に対し、支払基金と国保連合が請求するというシステムになっています。

調剤報酬請求業務(レセプト業務)の概要

調剤薬局での調剤報酬請求業務はレセプト業務とも呼びます。

調剤報酬請求業務(レセプト業務)とは、毎月1日から月末までのレセプトを患者と医療機関に分けて作成し、翌月の10日前後に、次の2箇所へ分けて提出します。

  1. 国民健康保険は地域の国民健康保険団体連合会へ
  2. 社会保険は地域の社会保険診療報酬支払基金へ

保険者(国民健康保険団体連合会と社会保険診療報酬支払基金)は、レセプトの請求内容をチェックし、適正で間違いが無ければ、調剤報酬を調剤薬局に支払います。

調剤報酬が得られるのは、この期間内に提出した場合のみですので、返戻(へんれい)などにより再提出した場合は、報酬の受け取りが遅れることにもなります。

調剤報酬は、
@調剤技術料(調剤基本料と調剤料)
A薬学管理料(薬剤服用歴管理料etc)
B薬剤料
C特定保険医療材料

で成り立っていますが、

保険に加入している患者さん本人に医療費を請求できるのは、このうちの1割から3割までとなり、残りの7割から9割は、患者さんの加入保険に対して請求することになります。

また調剤報酬請求業務(レセプト業務)は、仕事の処理スピードが要求されるので、最近ではほとんどの医療機関で、レセプトコンピューター(レセコン)によって業務が実施されています。

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