薬剤服用歴・服薬指導経過記録・申し送り事項の記載内容と記入ポイント

 ここでは、調剤薬局事務として理解する必要がある薬剤服用歴・服薬指導の経過記録・申し送り事項について記載する際の要点を解説します。

薬剤服用歴の記載ポイント

 薬剤服用歴を記載する際のポイントは次の通りです。

1. 処方した内容
  • 処方した医療機関名
  • 処方した医師名
  • 処方日
  • 薬剤名
  • 用法・用量
  • 後発品可、一包化、粉砕など指示した内容
2. 調剤内容
  • 調剤日
  • 調剤報酬点数の内訳
  • 加算内容
  • 一部負担金
3. 疑義の問い合わせ内容
  • 疑義問い合わせの経緯
  • 問い合わせ結果

服薬指導経過記録の記載ポイント

 薬歴の記載については定められた方法や手順はなく、最適に患者をケアできる方法であれば記載形式は自由です。

記載方法の一例としては、患者が抱えている問題点を明確化し、その問題点を解決するために行った服薬指導の経過を記録していくという方法もあります。

 患者さんへの指導や、患者さんから聞き取った内容で、薬歴に記載しておく必要があるものには、次のような項目が挙げられます。

1. 患者さんから入手した情報
  • 服薬状況
  • 体調変化
  • 副作用
  • 他科受診状況
  • 併用薬
  • 飲食物
  • 合併症
2. 患者さんへ提供した情報
  • 薬の効果
  • 適切な服用方法
  • 自覚できる副作用への注意事項
  • 保管上の注意事項

3. 患者さんに対しての適切な指導や助言した内容
 患者本人や家族から入手した情報を含めて総合的に判断し適切なタイミングで適切な服薬指導ができるように計画し提案します。

ここでは、最善の薬物療法と薬を安全に使用する方法を各患者に指導した内容を記載します。

4. 薬物治療や病態に対する啓蒙内容
 患者さんに対して薬物治療を行うことの意義や病態について正しく理解できるように指導した内容などを記載します。

5. 患者さんへの薬物治療結果(問題点など)を医師に報告
 医師に面談又は書面にて、薬物治療を患者さんに行った結果生じた問題点などについて伝達した内容を記載します。

申し送り事項などの記載ポイント

 来局する患者さんの全ての個人情報を集約し記録したものが薬歴というものです。

なので、申し送り事項や薬局内の全従業員が共有しておくべき情報や内容についても、薬歴に記載し記録に残しておくことが大切です。

 具体例としては、次のようなことを記載しチェックすることに利用します。

  • 問題発生内容
  • 対応方法
  • 苦情・クレーム内容
  • 滞納・未払いなど支払い状況
  • 返金状況
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