薬歴の構成と基本情報の記載内容について

 ここでは、調剤薬局事務として知っておくべき薬歴の構成内容について解説します。

薬歴の構成内容

 薬歴内容は基本的に次のような構成で成り立っています。

  1. 基本情報
    初めて患者さんが来局した際には、問診表に記入してもらい、その後変更が発生すれば都度訂正します。
  2. 薬剤服用歴
    時系列で処方内容及び疑義照会内容などを記録していきます。
  3. 薬剤師が行った服薬指導内容
    指導内容の経過の記録方法については、決まった要領は定められていません。
  4. 申し送り事項

患者の基本情報の記載内容について

 患者に関する情報は、詳しく把握した方が服薬時の薬剤選定の判断に役立ちますので、初回来局時には可能な限り情報を収集しておきます。

患者さんの中には、個人情報を他人に話したがらない方もいますので、信頼関係を患者さんと築きながら徐々に聞き取り内容を追加していく努力が大切です。

但し、安全に薬を服用するためには、併用している薬やアレルギー歴に関する情報は重要なので、すぐに申し出てもらうようにお願いしましょう。

また、服用している薬に関して、副作用などの安全情報があった場合、連絡する必要があるので患者さんの連絡先は記載してもらうように話しておきましょう。

記載する患者基本情報の具体的項目

 患者の基本情報は、次のような項目について具体的に記載していきます。

構成 項目 内容
管理情報 保険情報 保険変更の時期・公費情報も記載。
・住所氏名
・電話番号
緊急連絡先の電話番号も入手。(携帯電話番号等)
・生年月日
・性別
用法・用量・使用制限が性別・年齢で決められているケースもある。
・身長
・体重
幼児・小児は特に記載が必要。
妊娠・授乳の有無
(女性)
既婚・未婚に関係なく18歳〜40歳は要注意。
医学薬学情報 ・副作用
・アレルギー歴
毎回確認が必要で、食物・薬により過去に発生した内容は記録・更新する。
体質 体質や傾向について記録する(不眠・虚弱体質・便秘・下痢等)
服用上の注意点 嚥下障害・飲みにくい剤形を記載
生活形態情報 嗜好品 飲酒や喫煙、頻繁に口にする食べ物などの有無及び量を記載。
・OTC
・健康食品
使用している内容と使用量を記載。
日常生活 睡眠時間、食事回数や時間帯、日常生活動作の状態、手足の運動機能(薬の取り出しに支障がないか)などを記載。
コミュニケーション能力 言語能力・視覚・聴覚の問題点を記載。
社会情報 職業 交代制勤務、高所作業、車の運転などの有無を記載。
家庭環境 居住状況を記載。(1人暮らし等)
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